Patologia reattiva a rapida crescita, esofitica, tipica del genere femminile e delle prime due decadi, di diagnosi non facile per chi non si occupi elettivamente di queste lesioni, ignorata e sconosciuta dalla maggior parte dei colleghi e causa di spavento per i piccoli pazienti e per i loro genitori, il Granuloma Piogenico è caratterizzato dall’avere spesso connessioni artero-venose ad alta velocità, il che ne rende più critica la gestione. Negli ultimi tre anni nel nostro ambulatorio abbiamo intercettato ben due casi di pazienti di sesso femminile, tra gli 11 ed i 13 anni (vedasi componente patogenetica ormonale), in entrambi i casi ad insorgenza rapida e crescita da 0 a 10 mm (ed oltre) in tre settimane. Causa di forte disagio estetico, nel caso esposto la giovanissima paziente aveva temporaneamente smesso di frequentare la scuola dell’obbligo.

Vista la situazione (accrescimento rapidissimo, sospensione della frequenza scolastica) abbiamo programmato l’escissione la settimana successiva alla prima visita, apprezzando poi un ulteriore cospicuo aumento dimensionale nei 7 giorni intercorsi tra prima visita ed intervento. Non è stato ritenuto necessario richiedere un eco-color-doppler, che oltretutto avrebbe drammaticamente allontanato la data dell’intervento, ma è un esame assolutamente opportuno in lesioni appena più grandi di questa. Dopo una minima infiltrazione  (1/5 di fiala da 1,8) di mepivacaina con vc. alla base della lesione, si provvede a strozzarne la vascolarizzazione con una sutura a materassaio orizzontale (che poi cade da sola nel giro di pochi giorni), e si esegue una escissione con laser a diodi (2,0 Watt, modalità continua) al di sopra del piano della sutura, provvedendo poi a coagulare a 2,5 Watt. I Granulomi Piogenici insorti a livello del labbro inferiore tendono a stringere rapporti con l’A. Labiale Inferiore, che in estrema sintesi è uno dei terminale della A. Facciale. Non è di grande calibro, ma un diretto coinvolgimento porterebbe a tecniche di controllo della emorragia (bipolare, sutura diretta) che potrebbero esitare in danni estetici a distanza. Per questo la tecnica da noi messa a punto (emostasi preventiva mediante sutura a materassaio orizzontale + laser escissione con diodi) è rapida, predicibile (tanto intraoperatoriamente quanto come esito a distanza), ben tollerata, e di basso impatto.

Nelle due foto in alto il controllo post-operatorio ad una settimana, e nelle due foto in basso il controllo a tre settimane.

controllo ad una settimana

controllo ad una settimana

controllo a tre settimane

controllo a tre settimane

referto istopatologico che conferma la nostra ipotesi diagnostica iniziale

Diagnosi Differenziale: col granuloma periferico gigantocellulare, l’emangioma, il sarcome di Kaposi, e con una metastasi intraorale da tumore primitivo extraorale.

il Trattamento prevede l’utilizzo del laser a diodi usato in CW a circa 1,5 – 2,0 Watt. Questo consente un minor impiego di anestesia, l’emostasi contestuale al taglio, una maggior rapidità, una maggior compliance da parte dei pazienti (specie così giovani), la non necessità di suture “a chiudere” (l’unico punto di “materassaio orizzontale” dato per emostasi preventiva è superficiale, e non lascia in alcun caso esiti cicatriziali). L’esito di recidiva riportato dalla letteratura è del 16%, ma entrambe le nostre pazienti non hanno avuto, ad oggi, recidive.

Il tasso di Difficoltà, generico ma anche riferito a qs caso clinico, è legato a:

  • Giovanissima età della paziente: cautela nell’operare una paziente in età pediatrica,
  • Riferita difficoltà di gestione del caso in struttura ospedaliera,
  • Area di elevata valenza estetica,
  • Sanguinamento intraoperatorio.

In conclusione, trattasi di lesioni non frequenti, tipiche dell’età pediatrica, di diagnosi difficile, a rapida insorgenza, che vanno gestite rapidamente ed in maniera predicibile allo scopo di non lasciare esiti, nè fisici (cicatriziali), nè psicologici. Infine, non vanno sottovalutati gli aspetti di diagnostica differenziale sopra riportati.

Dott. Marco Roghi